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本文是湖湘名中医陈厚忠医师8月4日讲中医“问现在证之问饮食口味、食欲与食量、二便”的第4篇，二便的问诊。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》，敬请关注。
温馨提示：全文约1500字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。
问二便 大便的排泄，虽直接由大肠所主，但与脾胃的受纳运化、肾阳的温煦、肝的疏泄、肺气的肃降均有密切的关系。所以中医就是讲究整体，不是单纯性的。像患者大便不好，作为医生就得考虑到脾、胃、肾、肝及肺等脏腑的问题。小便由膀胱排出，但与肾的气化、脾的运化、肺的肃降及三焦的通调等有密切的关系。
询问二便的变化，可帮助了解脏腑功能的盛衰，以及疾病的寒热虚实。《景岳全书·传忠录》中说:“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，而其利与不利、热与不热，可察气化之强弱……后阴开大肠之门，而其通与不通、结与不结，可察阳明之实虚。”
询问时，应着重了解二便的次数、气味、性状、颜色、便量、排便时间、排便的感觉，以及伴随的症状。在临床遇到肠胃不好的患者就要询问：大便的时间，是清晨起来还是饭后大便。若清晨或四五点欲大便，乃因阳气不足；若饭后欲大便是脾胃不好，消化功能差。也有的一起床就要想大便且肚子疼，一疼就往厕所跑，这就是肝气犯脾的表现。所以《黄帝内经》上就讲到“凡治病必察其下……”。这个“下”就是指二便。为什么在开处方要给邪以出路，这是很重要的一环。因为不通则闭塞，闭塞就会得病。邪的出路一个是从二便出，还有一个从汗、吐出来，女性也能通过月经排泄。有些人还在育龄期就经闭，几个月甚至几年未来月经，所以她就有病，这个就是月经不调，不通导致的闭塞。
首先我们来看看便次异常，即是指大便次数的改变，有便秘和腹泻之分。便秘是指排便时间延长，便次减少，便质干燥，或时间虽不延长但排便困难者。曾有位病人就诊，讲自己出差十天半个月都未大便。我就说你若没有大便、没有新陈代谢怎么行呢？便秘有虚实之分，实证多热邪内结或寒邪凝滞大肠所致；虚证多由阴血、津液亏虚，肠道失润，或气虚、阳虚，肠道传导无力所致。
若患者便秘，腹胀痛拒按，口渴喜饮，舌苔黄燥者，为热结便秘，属实证。因邪热结聚于胃肠，大肠津液受伤，肠失濡润所致；若大便秘结，排出困难，数日一行，兼口燥咽干，舌红少苔，脉细数者，属阴虚。因阴虚内热，肠中津亏，肠道失润所致，多见于久病、年老、产后，致气阴亏虚者，易见便秘。
我们学习《金匮要略》上就讲：“新产妇人有三难，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”，因为生产的过程中流血过多，血虚故大便秘结。还有大便秘结，难以排出，兼见面色无华，少气乏力，头晕目眩者，为气血亏虚，因气虚不足，血虚失润，气虚传导无力所致；若患者大便艰涩，排出困难，面色苍白，手足不温，舌淡，脉沉迟者，属冷秘。因阳气虚衰，或阴寒内盛，阻滞大肠气机所致。这是便秘要分阴分阳的内容。
便秘是大便次数减少，而相应的来说大便次数增多就是腹泻。
腹泻是指大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻下如水样的症状。腹泻亦有虚实之分，实证多因寒湿、湿热、食积或肝郁气滞等引起，虚证多由脾虚，或肾阳虚，命门火衰所致。其中尤与脾虚，湿盛关系最为密切。正如《素问·阴阳应象大论》所说；“清气在下，则生食……湿胜则濡泻”。新病暴泻，这个“暴”就是突然、大量，泻下清稀如水，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热者，属寒湿泄泻；泄泻腹痛，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，兼见肛门灼热，小便短黄者，属湿热泄泻；脘闷纳呆，腹痛泄泻，泻下臭秽，泻后痛减，或大便中伴有不消化之物，属伤寒；患者纳少腹痛，大便搪泄，脘腹隐痛喜按，面色萎黄，消瘦神疲者，属脾虚。患者黎明前腹痛作泻，泻后则安，腰膝酸冷，形寒肢冷着，称为“五更泻”，属脾胃阳虚，因肾阳不足，命门火衰，火不生土所致。黎明前为阳气未旺，阴气极盛之时，故此时腹痛作泻；患者腹痛作泻，泻后痛减，每因情志抑郁恼怒或精神紧张时症状加重，属肝郁乘脾，木郁脾虚。
以上就是便秘与腹泻的表现。
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发表于 2020-10-28 15:32:58
