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许老认为，甲亢患者属肝肾阴虚致机体阴阳失衡，阴虚阳盛是其一般规律，治疗上应从调整阴阳平衡入手，以清热养阴为基本大法。
甲亢合并肝损属于中医学“瘿病”“胁痛”之范畴。许老认为，本病初起因肝气郁结，脾失健运，导致痰阻结于颈前，而见瘿肿伴肝区不适；继则或肝经感染湿热之邪，导致肝经湿热；再则肝郁而化火，加重甲亢病情。肝气郁结，肝木侮土，导致脾胃气败，脾胃乃生痰之源，易致痰盛，痰还可来源于气郁化火，炼液成痰；气机郁滞，津凝成痰，灼液为瘀；气机郁结，血行瘀阻，共致痰瘀互结。后期甲亢合并肝损由于肝气不疏及肝郁化火，最终致火盛阴伤。
许老治疗本病立足于辨证论治与辨病施治相结合，因时制宜与因人制宜共思量，动静相宜、气血互调。疾病早期以“清”为旨，治以疏肝清热、泻火宁心为法，方用龙胆泻肝汤、白虎汤、黄连清心饮等化裁，药用夏枯草、山栀子、黄芩、牡丹皮、黄连、赤芍等。
若肝胆湿热下注肠腑，传导失司，引起大便次数增多或便溏，常在清肝利湿的基础上加入肝经的药物，如垂盆草、田基黄、虎杖清肝经湿热，以及马齿苋、地锦草清肝凉血、清肠止泻。痰瘀互结、血分瘀热者，常加用化痰活血清热药物，如桃仁、红花、皂角刺等。随着病情的发展，久病或病程较长者，蕴热基本已平，但易暗耗人体津气，故治疗上以益气养阴为主，常以生脉散、一贯煎、天王补心丹化裁，习用太子参、生地黄、麦冬、五味子、白芍、沙苑子等。
[ol]注重清热药的灵活运用
[/ol]许老认为，甲亢病机特点主要为肝郁火旺，合并肝损者多见肝胆湿热。许老治疗时习加用栀子、夏枯草、黄芩、牡丹皮、龙胆草等清肝泻火药。清热药在治疗甲亢合并肝损中具有重要地位。如夏枯草，辛，苦，寒，归肝、胆经，《景岳全书》曰：“夏枯草，善解肝气，养肝血。”现代药理学也表明夏枯草能够改善肝功能，调节甲状腺功能，并可以改善免疫功能。栀子，苦，寒，归心、肺、三焦经，栀子糖蛋白能改善肝功能，具有保肝和降血脂活性。2. 疾病后期需加用养阴柔肝之品
甲亢合并肝损后期，气阴两虚为疾病主要病机，气、痰、瘀邪郁久化热，耗气伤阴，需以白芍、麦冬、当归等药物补充阴血，养肝柔肝，这与肝主藏血的生理功能一致。其中白芍一药，许老必用。《本草崇原》曰：“心主血，肝藏血；芍药禀木气而治肝，禀火气而治心。”白芍功擅柔肝养阴，可调肝气，养肝阴。白芍总苷为白芍中的有效成分，对CCL4 诱导的化学性肝损伤小鼠进行白芍总苷灌胃给药，研究发现白芍总苷可降低血浆转氨酶水平，病理检查发现，白芍总苷可明显降低肝组织坏死的范围及程度，减少炎细胞浸润。验案范例
华某，女，48 岁。2009 年 6 月 15 日初诊。
现病史：患者消瘦、心慌、食多、易饥 3 个月。自觉畏热，汗多，手抖，口干，寐可，眼胀且突。查体：甲状腺Ⅱ度肿大。舌偏红，苔黄，脉数。甲状腺功能检查示 TSH
2009 年 6 月 29 日二诊：复查甲状腺功能 FT 3 、FT 4 稍有下降，未降至正常。肝功能检查：谷丙转氨酶 50U/L，谷草转氨酶 62U/L，转氨酶均有下降但仍未降至正常。服药后心稍慌，食量减少，但仍超过正常，汗亦少，眼胀减，手仍抖。舌苔薄黄，脉小弦。辨证属邪热受挫，营阴耗伤，故于上方加黄精 15g，天冬 10g，麦冬 10g，玉竹 10g，以养阴生津。继服 14 剂。
2009 年 7 月 13 日三诊：复查甲状腺功能仅 TSH 低于正常，FT 3 、FT 4 均在正常范围，肝功能检查正常。服药后心慌、乏力、出汗、食多、手抖诸症基本消失。舌苔薄白，脉数。许老认为邪热已净，气阴耗伤。治拟益气养阴，以生脉散加减。处方：太子参 15g，天冬 10g，麦冬 10g，五味子 10g，玉竹 10g，南沙参 10g，黄精 10g，黄连 3g，茯苓10g，夜交藤 20g，甘草 5g。28 剂，水煎服。连续服用 2 个月病愈。
按语许老结合患者伴随症状、舌苔、脉象，认为患者乃肝失疏泄，气郁化火，木火横逆，蕴热阳明，并引动心火，以致甲状腺肿胀疼痛，治以疏肝清胃，泻火宁心，兼清肝经湿热。日久不愈，邪热伤阴耗气，故加用黄精、天冬、麦冬、玉竹养阴生津。方中夏枯草清火散结；牡丹皮、赤芍、丹参清热凉血，散瘀止痛；黄连清肝胃之火，又可清心火以安神；石膏、知母清热生津；垂盆草、田基黄降酶保护肝细胞，清除肝经湿热；瘪桃干、浮小麦敛阴止汗；白蒺藜、双钩藤平肝息风；茯苓、陈皮、甘草健脾化湿，湿浊祛则脾胃健，气血津液生化有源，正气得固，则邪热自消。
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发表于 2020-10-21 13:11:09
