国医大师裘沛然:抓对病机治肾炎,腰痛水肿自然消!

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图*首届国医大师裘沛然老先生
肾炎归属中医学“水肿”、“腰痛”、“淋证”等范畴，是原发于肾小球的疾病，临床上有急性和慢性两种。急性肾炎起病急、病程短，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及氮质血症，积极治疗预后较好，少数可发展为慢性肾炎。慢性肾炎病程长，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，后期可导致贫血及肾功能损害，预后较差，晚期可出现肾功能衰竭。
国医大师裘沛然老先生是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，乃一代鸿儒大医。
今天小师妹从裘老的6则肾炎水肿腰痛医案入手，将其学术思想和临床经验整理如下，分享给各位临床优秀中医师。
案例1
患者：王某，男，21岁。
初诊：1976年3月9日。
主诉：浮肿、腰酸2月余。
现病史：患者今年年初感冒发热，2天后发热虽退，但出现面浮足肿。尿常规检查：蛋白+++，有颗粒管型。经中西药物治疗，尿蛋白始终在++以上，并伴有少量颗粒管型。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶150U/L。诊见：面色白无华，面目浮肿，口淡乏味，腰酸乏力，下肢肿胀，按之没指，小溲黄赤，量不多。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉濡细。

辨证：脾气虚弱，湿浊内生，蕴结日久而化热
治法：益气温肾、清热化湿
处方：
生黄芪18g  大生地18g  生白术15g
潞党参15g  仙灵脾15g  补骨脂15g
生米仁15g  蒲公英30g  土茯苓30g
玉米须30g  白茯苓9g  黄柏12g
漏芦12g  猪苓9g  通关丸（分吞）9g
14剂，日1剂，水煎服。
复诊：药后病情无明显变化。
处方：
蛇舌草30g  金钱草30g  生米仁30g
玉米须30g  生黄芪30g  半枝莲18g
石见穿18g  开金锁18g  生白术15g
龙胆草12g  虎杖15g  黄柏12g
天冬、麦冬各12g  木香9g  茴香9g
14剂。
三诊：药后复查尿常规，尿蛋白+，颗粒管型未见；丙氨酸氨基转移酶降至100U/L，但面浮足肿未消，腰酸仍见。
故上方去黄柏、龙胆草，续服7剂。另取生黄芪、生白术、玉米须各30g，煎汤代茶。

四诊：药后面浮消失，足肿明显改善，上方又连服3月，尿蛋白为微量，感冒明显减少，肝功能仍有反复。
处方：
蛇舌草30g  金钱草30g  生米仁30g
玉米须30g  生黄芪30g  半枝莲18g
开金锁18g  生白术15g  淡黄芩15g
北沙参12g  五味子9g
天冬、麦冬各12g
14剂。
另用蟾蜍肉煎煮后服食，每日1只或隔日1只。

五诊：多次复查尿常规，尿蛋白均为阴性，丙氨酸氨基转移酶复查已正常。
后因劳累，尿蛋白±，颗粒管型微量，上方去五味子，加苍耳子15g，改生黄芪60g。
嘱其注意劳逸结合。
药后诸症均瘥，至今未复发。

按语
裘老先以黄芪合四君子汤为主方健脾化湿，加猪苓、米仁、玉米须、土茯苓以增强化湿利尿之功，生地、漏芦、蒲公英清热凉血，并用仙灵脾、补骨脂、黄柏、通关丸既可补肾壮阳、祛风化湿，又可利尿消肿。

但服药14剂，症状未见好转。裘老考虑系湿毒热邪较盛，因此选用了大量的清热解毒、化湿利尿的药物，如半枝莲、蛇舌草、石见穿、金钱草、开金锁、虎杖、玉米须、黄柏、龙胆草等，其中大多数药物具有利尿消肿作用；同时加用补气养阴的黄芪、白术、天冬、麦冬；最后加用疏肝气、化癥结之木香及温中健脾、兼祛肾胃之寒的茴香。


药后患者蛋白尿明显减少，丙氨酸氨基转移酶也明显降低，但浮肿及腰酸未改善，故去黄柏、龙胆草苦寒败胃之品，以改善药味的苦涩而增加食欲，同时又用黄芪、白术、玉米须煎汤代茶，频频饮用。故药后浮肿及蛋白尿、丙氨酸氨基转移酶均恢复正常。
患者持续服用3月，后因肝功能反复，再投四诊方，方中仍以清热解毒化湿，佐以益气健脾利水、养阴益气等为主。裘老还配合用蟾蜍肉食用，取其清热解毒、开窍止痛之功，故收佳效。
案例2
患者：张某，男，22岁
初诊：1994年1月23日
主诉：下肢水肿伴经常发热2年。
现病史：患者因下肢水肿2年到我院检查：尿蛋白＋，少量红细胞，且有经常发热史，经相关检查发现抗核抗体等阳性，血中找到狼疮细胞，诊断为狼疮性肾炎。经用激素等西药治疗，效果不明显。诊见：患者反复发热、咽痛、下肢水肿、腰酸膝软、精神疲乏，尿常规检查：蛋白+++～++++，红细胞、白细胞均少量。舌质红、边有齿印、苔薄白，脉细软带数。

辨证：脾肾两虚、水湿内停
治法：健脾益肾、利水退肿
处方：
生黄芪30g  大熟地30g  潞党参20g
旱莲草15g  白茯苓12g  炙甘草12g
炙龟板18g  鹿角片4.5g  生姜片4.5g
炒白术15g  当归15g  黄柏15g  
大红枣5枚
每日1剂，水煎服。
二诊：服药4周后，腰膝酸软明显减轻，精神大振，下肢水肿稍退，发热感冒次数较前减少。尿常规检查：蛋白++，红细胞少量。效不更方。
三诊：续服2周后，下肢水肿明显减退，发热亦除，尿常规检查：蛋白＋。效不更方。
四诊：上方再服3个半月，下肢肿消，发热咽痛未作，尿常规检查：蛋白微量，红细胞、白细胞均消失。
按语
本例患者罹患狼疮性肾炎，且有明显的下肢水肿，大量蛋白尿及反复发热，已达2年，属疑难顽症，裘老在此不用利水、逐水、温阳等消肿常法，独以补脾肾为主，运中焦以散水湿，补水脏以调开合。

方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾、利水退肿、固表卫外和固摄尿蛋白；熟地、龟板、黄柏、旱莲草益肾坚阴、止血，且重用熟地以补肾水、疗虚损；鹿角片益肾温补，又寓阳中求阴之意；当归补血，与黄芪合用，则气血互生；生姜、大枣调营卫、运中焦。
此法裘老常用，多获桴鼓之效。
案例3
患者：周某，女，52岁
初诊：2004年10月6日
主诉：腰部酸痛2年，近日加重。
现病史：患者素有肾小球肾炎、高血压病史，尿常规：蛋白++，红细胞2～4/HP，白细胞6～8/HP；血压120/92mmHg；腰部酸痛异常，口渴索饮，神疲乏力。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉虚细。

辨证：虚劳腰痛
治法：健脾利水、滋阴益肾
处方：
黄芪50g  生牡蛎40g  仙灵脾18g
泽泻18g  生白术18g  玉米须18g
黄柏18g  赤茯苓15g  白茯苓15g
龟板20g
14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：腰酸明显减轻，舌苔薄腻，脉虚细。尿常规：蛋白++，红细胞2～3/HP，白细胞1～2/HP，血压140/100mmHg。
上方去玉米须，加山萸肉18g、怀山药18g，杜仲15g，细辛9g，熟地30g。
14剂后，腰部酸痛近除。
按语

腰为肾之府，腰部酸痛以肾亏为多，补肾为
治疗大法。
脾主运化，患者虽未见浮肿，但浮肿为本病之趋势，故益气运脾以防患于未然。
案例4
患者：顾某，女，25岁
初诊：2004年8月26日
主诉：罹患弥漫性系膜增生性肾小球肾炎4个月。
现病史：患者近4月来出现腰痛，面色晦黯，浮肿，神疲乏力，偶有眩晕，时时耳鸣，小便泡沫量多。24h尿蛋白为4.8g。舌质黯灰、苔薄，脉濡。

辨证：肾阴亏虚，下焦不固
治法：补肾益气健脾、淡渗利湿
处方：
生黄芪30g  补骨脂18g  牡蛎30g
大生地24g  大熟地24g  黄柏15g
泽泻15g  白薇15g  漏芦15g
当归18g  黄芩18g  川连9g
龟板18g
每日1剂，水煎服。
二诊（10月3日）：上方加减调治月余，证情渐有好转，面色转华，眩晕耳鸣消失，24h尿蛋白1.9g。
处方：
黄芪45g  羌活20g  白术20g
龟板20g  牡蛎40g  黑大豆20g
泽泻15g  黄柏18g  仙灵脾18g
上方加减调治半年余，诸证平稳，精神较佳，面色红润，24h尿蛋白1.2g。
按语
本例患者之病情较重，病机错综复杂，裘老拟当归六黄汤加淡渗利水药治之，且药随症变，灵活变通。
加减药物中选用金樱子、芡实、山药、仙灵脾、女贞子等补肾健脾利湿药，并牢牢抓住肾阴亏虚、阴不制阳之病机，补泄并用，故病情稳定。
案例5
患者：朱某，男，42岁
初诊：2005年9月22日
主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余。
现病史：患者今年6月因工作劳累，出现尿频、尿急之感，经查前列腺液有细菌，抗生素治疗后，症状虽有缓解，但未根治，少腹坠胀，腰酸腰痛。前列腺液检查：白细胞8～12/HP，卵磷脂+++。舌质红、苔薄，脉细。

辨证：肾阴虚亏、湿热瘀积
治法：补肾滋阴、清热化瘀通淋
处方：滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散化裁
黄柏18g  桂枝18g  山萸肉15g
莪术18g  知母15g  怀山药18g
泽泻15g  白茯苓12g  丹皮12g
苦参12g  大生地30g  黄芪30g
每日1剂，水煎服。
14剂后，腰酸、少腹坠胀好转，但仍感尿频，如厕则无。
上方去山萸肉、怀山药，加覆盆子15g、仙灵脾15g，龙胆草12g。
上方加减调理4月余，诸证平稳。
按语

本例患者劳则气耗，日久伤肾，故有腰痛、少腹坠胀、尿急、尿频等症，此为肾阴虚，湿热瘀积所致。
裘老以滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散三方融为一体，共奏滋肾清热、祛瘀积、利尿通淋之功，并能使药直达病所。诸药同用，而获良效。
案例6
患者：马某，男，74岁
初诊：2004年8月26日
主诉：膀胱癌术后1月。
现病史：患者1月前因膀胱癌行激光电切术，又经十余次化疗，腹部疼痛已缓解，但觉盆腔部位酸楚，伴尿频、尿急。舌黯红、苔薄，脉濡软。有高血压、冠心病史。

辨证：脾肾两虚、瘀毒内蕴
治法：补益脾肾、清热化瘀
处方：
党参18g  白术18g  炙龟板30g
莪术18g  大熟地30g  蛇舌草30g
黄芪30g  黄柏15g  半枝莲30g
藿梗15g  苏梗15g  山萸肉15g
枸杞15g  夏枯草15g  炙甘草15g
西红花（后下）1g  霍山石斛3g
焦山楂12g  焦神曲12g
每日1剂，水煎服。
二诊（10月21日）：尿频已减，仍觉盆腔酸楚。
上方加减化裁治疗1年余，诸症平稳，精神良好，小便通畅。
按语
本例患者膀胱癌术后，裘老采取补肾健脾、益气养阴消癥法徐徐图之。
方中秉承动静结合、补中寓通的治疗原则，在大剂补气健脾、益气养阴药中，佐以西红花、藿梗、苏梗、焦山楂、焦神曲等活血行气、开胃行脾，黄柏、夏枯草以防温补太过，蛇舌草、半枝莲以防癌瘤复发。

裘老用药谨守病机，用药灵活，故疗效卓著。
读完这篇裘沛然老先生对于肾炎水肿腰痛的治疗经验，你是否颇有些收获，意犹未尽？
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